乳腺癌
切乳還是保乳？
不能手術時又該怎么辦？
▲圖片來源于網(wǎng)絡
作為全球發(fā)病率第一、 死亡率第二的女性癌癥，近幾十年來，乳腺癌治療理念正逐漸由外科趨于微創(chuàng)，從最初乳腺癌根治術發(fā)展到保乳術，乳腺癌甚至可以在不開刀的情況下被治療。隨著研究的不斷深入，冷凍消融技術逐漸應用于乳腺腫瘤的治療中。
▲乳腺癌冷凍消融術中
乳腺癌患者Mary，來自印尼，因職業(yè)問題拒絕手術，于2008年來到我院就診。當時Mary的乳腺癌組織擴散得厲害，情況不容樂觀。最終，Mary接受了冷凍消融手術。術后3天Mary就恢復日常活動能力，術后半年她體內的腫瘤指標已下降到正常范圍了。十幾年來，Mary的健康情況良好，復查顯示腫瘤僅剩一個疤痕。
▲超聲引導下將探針插入腫瘤區(qū)內，當溫度下降超過一定水平時，冰晶開始在腫瘤細胞內部形成，凍結供應營養(yǎng)的血管，停止運輸養(yǎng)分，摧毀腫瘤細胞組織。持續(xù)幾分鐘后，迅速又復溫。經過這樣兩個循環(huán)后，腫瘤病灶完全被“凍結”，進而達到治療目的。由于病灶位置淺，離皮膚較近，因此在術中還要對皮膚采取保護措施，以免凍傷皮膚。
▲術后復查影像結果
冷凍消融，顧名思義即通過冷凍破壞組織的方法，是人類最早嘗試的腫瘤治療方法之一。19世紀中葉，James Arnott博士將含有碎冰的鹽溶液冷凍乳腺癌、宮頸癌和皮膚癌，不僅疼痛得到改善，腫瘤也發(fā)生縮小或消退。1961年，神經外科醫(yī)生Irving Cooper博士和他的同事開發(fā)了基于液氮冷卻組織的冷凍手術系統(tǒng)，這一系統(tǒng)成為現(xiàn)代冷凍消融系統(tǒng)的雛形。
1997年開始Staren等人便對乳腺冷凍消融動物進行研究，證明原位乳房冷凍術在小型和大型動物實驗中具有一定的可行性和有效性，并已在1例乳腺癌患者中成功實施。這項研究的結果表明，超聲引導下的冷凍治療乳腺癌值得進一步研究。
近年來，國內外專家學者在乳腺癌冷凍消融治療的研究持續(xù)升溫。如日本Fukuma教授在12年間完成了304例早期乳腺癌冷凍治療，局部復發(fā)率0.9%；中國科學院院士滕皋軍教授也開展有關乳腺癌的冷凍消融治療。多項臨床研究顯示，對于早期乳腺癌，包括直徑2cm以內的導管原位癌、LuminalA型且沒有淋巴結轉移的浸潤性乳腺癌等，冷凍消融的效果與保乳手術相當，甚至在某些情況下可能提供更優(yōu)的治療效果和生活質量。當然，選擇哪種治療方法應根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的建議進行。
臨床研究還表明，冷凍消融可以作為浸潤性乳腺癌的有效姑息治療手段。例如，有研究在2015年的《Annals of Surgical Oncology》上報道了25例浸潤性乳腺癌患者應用MRI引導下冷凍消融的結果，認為MRI引導下冷凍消融可安全有效地對侵襲性乳腺癌進行治療。而在2017年的《Biomed Research International》上，冷凍消融術對IV期浸潤性乳腺癌患者的治療效果也得到了證實，可以安全有效地延緩晚期腫瘤進展，并提高患者的生活質量。
▲一位中國臺灣女士不幸患乳腺癌，拒絕手術后腫瘤逐漸長大，經醫(yī)生介紹來我院行冷凍消融。因腫瘤比較大且靠近皮膚，消融的關鍵是需要足夠大的冰球覆蓋腫瘤的同時，采用水隔離技術保護皮膚，防止皮膚凍傷。
廣州復大腫瘤醫(yī)院是亞洲率先引進冷凍消融技術的專科腫瘤醫(yī)院之一，迄今已有20余年，無論是治療癌種或例數(shù)，均有豐富的臨床經驗，在乳腺癌的臨床應用中也有不少成功的案例。我與徐克成總院長共同主編中英文冷凍治療著作《腫瘤冷凍治療學》《Modern Cryosurgery For Cancer》。
乳腺癌患者對乳房切除術的接受程度不同。相比于乳房切除術，冷凍消融造成的瘢痕更小，需要的麻醉更少，可以更快地恢復正常或接近正常結構。與其他消融治療相比，冷凍消融的獨特優(yōu)勢在于痛感小、創(chuàng)傷小、刺激免疫系統(tǒng)——
術中疼痛感小
與產生熱量的消融技術相比，冷凍手術的優(yōu)點是冷卻無痛苦，具有使痛感遲鈍的鎮(zhèn)痛作用，因此它造成的痛苦要遠比其他的治療方法輕，手術中患者舒適度較好。而且一般在局麻的狀況下進行，術中幾乎沒有痛苦，還可以跟術者進行交流。
創(chuàng)傷小，恢復快
采用微創(chuàng)的手術方式，超聲實時可視化，對患者損傷少，不破壞乳房外表、并發(fā)癥少、恢復快。它的創(chuàng)傷幾乎看不出來，還可以減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成的心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護乳房組織。
刺激機體免疫系統(tǒng)
冷凍消融手術還可以降低周圍組織受到損傷的風險，尤其是在處理膈肌以及心臟大血管附近的病變組織時，比其他類型手術更有優(yōu)勢。不僅如此，冷凍還會刺激機體的免疫系統(tǒng)，預防腫瘤的局部復發(fā)。
該技術主要適合以下類型的乳腺癌患者：
- 最理想的對象是小的孤立性侵襲性乳腺癌，MR（核磁共振）、鉬鈀攝影顯示腫瘤＜1.5cm，呈低密度、邊緣清晰；
- 小乳腺癌，不適宜或不能耐受手術或化療者；
- 雙側乳房以前無乳腺癌病史者；
- 無淋巴結腫大和轉移證據(jù)者；
- Ⅲ、Ⅳ期乳癌不能常規(guī)手術治療者、伴有轉移者，以及對放療、化療和內分泌治療無反應者，可以考慮姑息冷凍治療；
- 炎癥型乳腺癌常會迅速散播，液氮噴濺技術是目前制止該病的唯一手段。
▲乳腺癌伴肝轉移患者，行化療及肝轉移瘤消融后病情穩(wěn)定、磁共振檢查發(fā)現(xiàn)只有乳腺原發(fā)灶殘留，行冷凍消融后，達到NED（臨床影像無腫瘤）。
此外，冷凍消融與放化療、免疫靶向治療整合，可增強綜合治療的效果，減少腫瘤負荷，減輕癥狀，提高生活質量，延長生存時間，展示出良好的發(fā)展前景。當然，目前還需要更多長期、大樣本數(shù)據(jù)支持冷凍消融術作為乳腺切除術的安全有效的替代方案，以及如何確定冷凍消融的合適條件，提高綜合治療療效以及減少治療相關毒性，仍是當前臨床研究的主要方向。
